发布日期：2024-09-27 11:02 点击次数：125
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统一脑出血的患者，启动抗栓调治时何如衡量疗效与安全性？
撰文：桂枝
在处理统一脑出血的患者时，抗栓调治是无功令避的矛盾点：抗栓调治可权贵裁汰缺血性卒中（IS）的发生，但同期也伴跟着较高的脑出血风险。何如衡量疗效与安全性？在中华医学会第二十七次精神病学学术会议上，四川大学华西病院的何俐阐述对此进行了精彩解读，医学界精神病学频说念带来一手共享~
缺血性卒中包袱重，抗栓风险高但必要
根据全国卒中组织2023年的数据，我国住户脑卒中的年患病率为1329.5/10万，发病率为442.1/10万，牺牲率为154.1/10万，同期结合其他的接头数据，其中IS约占80%，疾病包袱相称高。而在IS的沉静和调治中，抗栓调治是最常见的用药决策，但均有导致脑出血发生的风险。
21世纪初的一项接头标明，改变剂量的华法林和抗血小板药物可辩别减少房颤患者卒中60%及20%的发生率，天然接头同期知道与抗血栓调治相干的脑出血完全加多量低于中风的完全减极少，但彼时这种出血风险仍难被收受（与抚慰剂比较，房颤抗凝调治与出血风险加多67%相干）[1]。
意大利的最新大型队伍接头在对170404例非瓣膜性房颤患者随访2.9±1.5年后发现：维生素K拮抗剂（VKAs）组IS、IS/全身性栓塞（SE）的比例略低于平直口服抗凝剂（DOACs）组；与DOACs组比较，VKAs组与较高的颅内出血（ICH）、大出血、全因牺牲率等相干；而阿司匹林组和未服用抗血栓药物组的IS、IS/SE和牺牲率权贵高于VKAs组和DOACs组（图1）[2]。
如斯看来，抗栓调治相称热切，即使是关于统一脑出血的患者而言，也应该审慎斟酌抗栓，而不是平直无视。
图1.DOACs比VKAs具有更好的临床净获益（GIB：严重胃肠说念出血；MB：大出血）
争议中前进，出血风险高也不成忽略抗栓
在急性IS中，13%-26%患者与非瓣膜性房颤相干，既往的接头发现早期口服抗凝调治与颅内出血风险加多相干，统一非瓣膜房颤者启动口服抗凝剂调治充满争议。我国2019年的指南[3]建议应根据心房触动患者完全危急身分分层、岀血风险评估、患者意愿以及当地病院是否不错进行必要的抗凝调治监测（INR）决定进行得当的个体化抗栓调治：
瓣膜性心房触动患者，如CHA2DS2-VASc评分≥2分且出血性并发症风险较低的东说念主群，建议永久口服华法林抗凝调治（INR指标值限制在2-3）；
非瓣膜性心房触动患者，CHA2DS2-VASc评分≥2分且岀血性并发症风险较低的患者，建议口服华法林抗凝调治（INR指标值限制在2-3）；
如有要求可选拔新式口服抗凝剂，如达比加群、阿哌沙班、利伐沙班或依度沙班，但对严重肾功能损伤（肌酐撤销率＜15mL/min）者或透析的非瓣膜性心房触动患者，不保举使用上述几种新式抗凝剂。
2019年的接头标明轻中度房颤相干IS患者早期开动DOACs给药（广泛中位延伸3-5天）与临床症状性颅内出血或MRI扫描替代性出血病灶的发生率较低相干，而晚期开动DOACs给药（即卒中发生后>7天或>14天）与复发性缺血性卒中的发生率加多相干[4]。而在尔后的好意思国腹黑学会和好意思国卒中学会（AHA/ASA）2021年指南中，则觉得：
关于IS出血调动高风险的卒中患者，可推迟到发病后14天再启动抗凝调治以减少脑出血风险；
关于（TIA）统一非瓣膜性房颤患者，应立即启动抗凝调治，以合理地减少卒中复发风险；
淌若存在终生抗凝调治的禁忌症但能耐受抗凝45天，不错斟酌行使WATCHMAN安装进行左心耳封堵术，减少卒中复发和出血的风险；
关于广泛的统一房颤何况出血调动低风险的卒中患者，在发病后2-14天再启动抗凝调治来合理地减少卒中复发风险。
即使DOACs的获益和安全性取得络续阐述，但在不吉的脑出血眼前，再小的概率亦然弥漫压死患者的五指山。“1-3-6-12天章程”是先前的共鸣认识，即根据神经系统严重进程，在IS/TIA发病后1至12天内抗凝调治的延伸时辰徐徐加多[5]。这个看似合理的章程随后受到了新笔据的冲击——越来越多的不雅察标明尽早开动使用DOACs可能是安全的，如TIMING接头觉得房颤患者IS后4天内早期启动NOACs安全[6]、ELAN接头暗意早期启动DOASs（轻中型卒中48小时内/重型卒中6-7天内）比延伸启动（轻型卒中3-4天/中型卒中6-7天内/重型卒中12-14天）的复发性IS、SE、颅外MB、症状性颅内出血或血管相干牺牲的发生率裁汰1.2%[7]。何况，有接头发现不管是在发病后3天内如故4天或更晚开动使用DOAC，IS、SE、MB和牺牲的风险齐是绝顶的[8]。2022年发表于SRTOKE的接头标明，在日本和欧洲东说念主群中，根据卒中严重进程在1、2、3或4天内开动早期DOACs可裁汰复发性卒中或SE的风险，且不会加多MB风险（图2）[9]。主流的笔据趋势仍是指明场所：即使存在出血风险，也应该衡量轻重，而不成忽略抗栓调治。
图2.“1-2-3-4天章程”接头指示需进一步探索DOACs启动的最好时辰
口服抗凝本事出血，抗栓调治何如重启
似乎主流笔据引导的场所更为激进，那么口服抗凝本事的出血也成为一个不成忽略的挑战，出血后何如再次重启抗栓调治？大要说，仍是出血了，有必要再次抗栓吗？谜底是笃定的。接头标明，脑出血后，IS和TIA发作等血栓时辰的年发病率均高潮，2020年好意思国腹黑病学会的群众共鸣对口服抗凝药本事的出血处罚也给出了建议（图3）[10]。
图3. 口服抗凝药调治的患者在发生出血事件时的处罚计谋
除此除外，2023年好意思国的房颤指南中收受的CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分也可用于均衡卒中庸出血的风险（图4），从而筛选可能在重启抗栓调治后获益的患者，尤其是房颤者。关联词，血栓事件风险极高者及出血风险低者是否获益，于今仍无定论，亟待进一步的笔据积蓄。
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图4. CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分
而关于再行启动抗栓时机，不同的指南保举均有所不同，不同的接头论断也不同。根据2024年发表的不雅察性接头PECOS，有机械腹黑瓣膜的脑出血患者在脑出血7天内或7-30天内抗凝的机械腹黑瓣膜患者的30天后血栓酿成和出血相干结局莫得各别，即此类患者统一脑出血时可早期启动抗凝调治[11]。抗栓调治的另一部分——抗血小板调治似乎疗效不如抗凝调治，何况愈加危急：逐日低剂量阿司匹林（100mg）不仅莫得权贵减少IS的发生，还权贵加多了脑出血的风险[12]。
因此，何俐阐述建议严格按影相干指南的保举合乎地使用阿司匹林，从而加多抗栓调治的全体安全性。临床上关于非心源性栓塞性卒中患者，常使用阿司匹林+氯吡格雷，在有限时辰内双重抗血小板调治（DAPT）来裁汰卒中复发风险，我国的接头标明[13]，在猜想为动脉粥样硬化引起的轻型IS或高危TIA患者中，卒中发生后72小时内开动氯吡格雷+阿司匹林麇集调治，90天后新发卒中的风险低于单用阿司匹林调治，但同期伴有略高的中重度出血风险，尽管这一风险较低，但也应当引起疼爱，何俐阐述也提醒须严格按照指南使用以保证安全性。
而RESTART接头则觉得，脑出血后76天重启抗血小板调治导致脑出血复发风险较低，何况该风险不及以跳跃调治带来的益处[14]。RESTART延长随访中以致觉得，抗血小板调治对复发性脑出血或所有主要血做事件莫得统计学意旨的影响[15]。
天坛病院的E-start接头团队2024年带来捷报：自愿性脑出血患者术后早期开动抗血小板调治可灵验沉静要紧心血管/脑血管和外周血做事件，且出血事件风险裁汰。可是当今具体重启抗栓时机尚无共鸣性定论，须进一步积蓄高质地笔据。而谈及另一热切的抗栓妙技——溶栓调治，何俐阐述建议：须沉静溶栓后的出血调动，溶栓前一定要审慎斟酌宜忌、恰当患者以减少出血风险；经过中也应甘休好血压并进行伙同的症状评估，如症状加剧应即使复查头颅CT以决定出血调动的个体化调治计谋；溶栓后出现无症状性出血调动，影像学也指示很极少的出血调动，可斟酌暂握住用抗血小板药物；如出现内科调治无法甘休的病情发展，应实时寻求外科协助以手术撤销血肿。
追想
何俐阐述总合髻言觉得，具有抗血栓调治指征的颅内出血患者在临床实行中并不极端，关联词出血后是否启动抗栓调治以及调治的时机仍存在争议，何时重启抗凝调治当今尚无定论，但出血2周后启动可能更为安全，而临床实行中抗血小板调治的启动时辰可能为颅内出血3-11周之后。颅内出血后重启抗栓调治的最优时机及最优调治决策仍需进一步明确。当今的接头效果和指南标明，应在多参数评估后选拔重启抗栓调治，包活精神病学、神经影像学、神经外科和腹黑病学等方面笼统评估患者的栓塞和出血风验，从而衡量重启抗栓的厉害。
参考文件：
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[3] 中华医学会精神病学分会，中华医学会精神病学分会脑血管病学组. 中国脑血管病一级沉静指南2019[J]. 中华神经科杂志，2019，52(9)：684-709. DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2019.09.002
[4] Seiffge D J， Werring D J， Paciaroni M， et al. Timing of anticoagulation after recent ischaemic stroke in patients with atrial fibrillation[J]. The Lancet Neurology， 2019， 18(1): 117-126.
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[9] Kimura S， Toyoda K， Yoshimura S， et al. Practical “1-2-3-4-day” rule for starting direct oral anticoagulants after ischemic stroke with atrial fibrillation: combined hospital-based cohort study[J]. Stroke， 2022， 53(5): 1540-1549.
[10] Tomaselli G F， Mahaffey K W， Cuker A， et al. 2020 ACC expert consensus decision pathway on management of bleeding in patients on oral anticoagulants: a report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee[J]
服务裁剪：老芽菜
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